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中山市工伤保险参保办理条件/中山市工伤医疗费用赔偿所需材料

时间:2020-09-23 23:21:23     人气:786     来源:     作者:
概述:  办理条件  1、企业、非参照公务员法管理的事业单位和社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织及其职工;  2、与劳动者建立劳动关系的国家机关、参照公务员法管理的事业单位和社会团体及与其建立劳动关系的劳动者;  3......

  办理条件

  1、企业、非参照公务员法管理的事业单位和社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织及其职工;

  2、与劳动者建立劳动关系的国家机关、参照公务员法管理的事业单位和社会团体及与其建立劳动关系的劳动者;

  3、有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工;

  4、有雇工的个体经济组织及其雇工;

  5、法律、法规、规章规定的其他单位和人员。

  注:前款所列单位,以下统称用人单位;前款所列人员,以下统称职工。

 


  所需资料:

  (1)《中山市工伤医疗费用报销申请表》;

  (2)《中山市工伤保险医疗费用汇总表》;

  (3)《中山市工伤保险医疗费用张贴表》;

  (4)批准在统筹地区以外医疗机构治疗工伤的,须提供《市外转诊审批表》(医院出具)或《中山市工伤职工市外转院转诊申请表》(需现场填写)原件及复印件;

  (5)《认定工伤决定书》原件及复印件;

  (6)继续治疗的需提供《继续治疗确认书》原件及复印件;

  (7)旧伤复发的需提供《旧伤复发确认书》原件及复印件;

  (8)《工伤康复确认书》或确认康复的相关文书的原件及复印件(报销康复治疗费所需资料);

  (9)《中山市工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》或《中山市劳动能力鉴定委员会康复(辅助)器具确认书》原件及复印件(报销辅助器具费所需资料);

  (10)医疗机构收费收据(发票)原件(用人单位或工伤职工另有用途请事先自行复印);

  (11)住院的提供出院小结或出院记录复印件;门诊提供病历或疾病证明书复印件;门诊检查的需要提供各项检查报告单复印件(包括B超、X光、CT、核磁共震等);

  (12)医疗费用明细清单复印件(包括住院及门诊);

  (13)工伤职工身份证原件及复印件(需正反面复印);

  参保单位银行账户原件及复印件(必须是本单位地税征收社会保险费的银行账户,开户银行为农村信用合作社的,可提供与参保单位名称一致的本市工商、农业、交通、建设、中国、广东发展银行等六大银行账户;参保单位确实没有六大银行账户的方可使用农村信用合作社的银行账户;开户行是广东发展银行的必须提供组织机构代码证;参保单位银行帐户以个人姓名开户的,必须提供开户人的身份证原件及复印件)

  (14)工伤职工本市银行账户原件及复印件且必须是工商、农业、中国、建设、交通、广东发展银行等本市六大银行可结算的活期存折之一,银行卡不含信用卡和贷记卡,工伤职工姓名与银行户名必须一致;

  (15)如属刑事案件的,须提供《报警回执》及案件处理进展情况;

  (16)如属交通事故的,须提供《交通事故责任认定书》

  (17)如属交通事故的,须提供《道路交通事故损害赔偿调协议书》;

  (18)如属刑事案件或交通事故的,须提供刑事(民事)判决书;

  (19)如有参加商业保险的,须提供商业保险理赔单;

  (20)参保单位提出书面工伤认定申请的时间超过工伤事故发生时间30日的,须提交《工伤认定受理通知书》原件及复印件;

  办理条件:

  符合下列条件的,可办理工伤医疗费报销业务:

  (1)已参加工伤保险;

  (2)经市人力资源和社会保障局认定为工伤;

  (3)在签订服务协议的医疗机构治疗工伤的(情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救);

  (4)因医疗条件所限需要转院治疗的,应当由签订服务协议的医疗机构提出,经社会保险经办机构同意;

  (5)工伤认定单位与缴费单位须一致。

  办理程序:

  (1)工伤职工或参保单位携带工伤医疗费用报销业务所需资料到单位所在地社保经办机构申请;

  (2)经办人在系统上计发待遇后打印《中山市社会保险基金管理局工伤保险待遇处理决定书》两份,分别送达给工伤职工及其单位。

  注意事项:

  (1)医疗费用需符合工伤保险三大目录的范围,工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇。

  (2)发生工伤后超过三十天申请工伤认定的,自工伤认定受理次日起的工伤医疗费用才能享受工伤保险待遇。

  (3)用人单位为职工办理工伤保险参保手续次日起,在规定的缴费周期内缴纳工伤保险费的,该参保职工发生工伤,由工伤保险基金按照规定支付费用。

  (4)工伤医疗费用产生时间与收费票据或发票结算时间不在同一天的(可能是急救检查及治疗之后再结算费用),工伤业务经办人员应向用人单位或工伤职工了解实际相关情况,核实后可予以报销,同时,须在《申请表》社保经办机构意见栏上注明:经xxx途经核实,xxxx发票号为xxxx年xx月xx日产生的费用。

 

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  •   办理流程

      1、单位经办人员到所属社保经办机构领取《中山市社会保障卡申领登记表》,发放给参保职工。

      2、参保职工按照要求填写《中山市社会保障卡申领登记表》,并准备好所需的材料证明。

      3、将申请材料上交给单位经办人员审查,并在申领表上签字,盖章,收取办理费用20元(用于办理社保卡)。

      4、单位经办人员持所需材料上交到所属社保经办机构办理参保手续,审核通过后,凭《缴款通知书》在社保经办机构刷卡缴费(也可到区内非税缴款银行现金缴费)。

      5、办卡完成后,单位经办人员凭《领卡回执》到指定服务银行网点领取本单位参保人员社保卡,并组织将社保卡发放到职工手中。

     


      1、用人单位逾期拒不缴纳工伤保险费或者擅自停止缴纳工伤保险费的,由地方税务机关从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金,并可申请人民法院依法强制征缴;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以五千元以上二万元以下的罚款。

      2、滞纳金由用人单位负担,不得转嫁给职工。直接负责的人员无法确定的,由用人单位法定代表承担责任。

      3、用人单位瞒报工资总额或者职工人数的,由劳动保障行政部门或者地方税务机关责令改正,并处瞒报工资数额一倍以上三倍以下的罚款。

      4、用人单位、工伤职工或者其亲属骗取工伤保险待遇,医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的,由劳动保障行政部门责令退还,并处骗取金额一倍以上三倍以下的罚款;情节严重,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

      5、用人单位不按照规定提供证据,或者提供虚假资料的,由劳动保障行政部门对其处以一千元以上一万元以下的罚款。

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  •   中山各镇区人社局电话地址一览表

    机构名称

    地址

    电话

    市社会保险基金管理局

    中山市中山三路市政府第二办公区

    12333

    火炬开发区人社分局

    中山市火炬开发区康乐大道康泰路2号

    85339767

    石岐区人社分局

    中山市石岐康华路30号

    23328830

    东区人社分局

    中山市东区长江北路163号

    88234201

    西区人社分局

    中山市西区沙朗恒苑路31号

    88558982

    南区人社分局

    中山市银潭中路78-84号

    88892793

    小榄人社分局

    中山市小榄镇九洲基裕洲路63号

    22252121

    古镇人社分局

    中山市古镇镇东兴东路三号4号楼

    22329800

    横栏人社分局

    中山市横栏镇长安南路88号

    87766416

    东升人社分局

    中山市东升镇东港大道24号之一

    22821788

    港口人社分局

    中山市港口镇民昌路2号(即地税分局东侧)

    88402617

    沙溪人社分局

    中山市沙溪镇隆兴南路4号

    87314828

    大涌人社分局

    中山市大涌镇德政路地税背后

    87725374

    黄圃人社分局

    中山市黄圃镇兴圃大道中149号

    23229111

    南头人社分局

    中山市南头镇南头大道西108号

    22511509

    东凤人社分局

    中山市东凤镇凤翔大道13号

    22600810

    阜沙人社分局

    中山市阜沙镇阜港东路21号

    23401445

    三角人社分局

    中山市三角镇月湾路20号

    85543292

    民众人社分局

    中山市民众镇俊景路12号

    85707870

    南朗人社分局

    中山市南朗镇美景大道46号

    28191233

    五桂山人社分局

    中山市五桂山镇商业大街68号

    88202256

    三乡人社分局

    中山市三乡镇小琅路12号

    23386381

    坦洲人社分局

    中山市坦洲镇坦神北路99号

    86213000

    板芙人社分局

    中山市板芙镇板芙北路27号

    86501537

    神湾人社分局

    中山市神湾镇神湾大道中209之一神湾行政服务中心

    86608574

     


      现金报销业务承办部门

      少儿医疗保险现金报销业务按参保地属地化管理,由市社会保险基金管理各分局少儿医疗保险科负责。

      报销条件

      参保人就诊时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,有下列情形之一,先行支付现金的,自费用发生之日起六个月内,可以凭有关单据和资料到社会保险机构办理报销手续:

      1、参保人在就诊前已办理门诊大病审核登记手续,并在指定医院就诊时所发生的门诊大病医疗费用;

      2、参保人就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因少儿医疗保险证损坏等原因不能记帐的;

      3、因急、危重病症在本市非定点医疗机构住院救治的;

      4、经本市少儿医疗保险定点医疗机构或市社会保险机构同意转往市外医疗机构住院诊治的;

      5、因在市外探亲、度假期间患急病在市外医疗机构机构住院,并已向社会保险机构办理登记手续的;

      6、本市户籍少年儿童在市外定居时发生的医疗费用(限事先已向社会保险机构办理了异地登记手续的)。

      办理材料

      1、原始收费收据(六个月内有效);

      2、费用明细清单;

      3、住院病历复印件(加盖医疗机构公章);

      4、疾病诊断证明书;

      5、本人少儿医疗保险证;

      6、法定监护人的银行存折原件及复印件(当报销的现金不转入缴费帐号时);

      办理流程

      1、参保人需要办理现金报销时,将需提供的资料准备齐全,到参保地的市社会保险基金管理各分局少儿医疗保险科办理;

      2、市社会保险基金管理局少儿医疗保险处或少儿医疗科工作人员对参保人所提供的现金报销资料进行初审,将有关信息录入电脑,资料齐全且符合现金报销条件的,打印受理单及收件回执;资料不齐全的,打印补齐资料通知书,待资料齐全时补正受理;不符合现金报销条件的,开出不予受理通知书;

      3、参保人的监护人或代办人在上述通知书上签名,如报销的现金不转入缴费帐号,则需另外提供监护人的银行存折原件或复印件(限四大国有银行),工作人员录入存折帐号,打印存折帐号单,参保人签名确认;

      4、工作人员对现金报销资料进行审核,报领导审批后交计划财务处支付。

      报销比例标准

      1、住院医疗保险待遇。在一个年度内发生的18万元以下的住院医疗费,一级医院(社区卫生服务中心)不设起付线,报销65%;二级医院起付线为300元,报销60%;三级医院起付线500元,报销55%。

      2、门诊特殊病报销待遇。门诊特殊病在一个年度内起付线为300元,最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。特殊门诊病种包括:肾透析、肾移植术后抗排异、癌症的放疗化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、血友病、肝移植术后抗排异、癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。

     

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